Remisión del Paciente

 

Para remitir a un paciente al Centro para el Tratamiento de la Parálisis del Plexo Braquial, padres y medicos podrían ponerse en contacto con:

Brachial Plexus Center
St. Louis Children’s Hospital, Ste. 4S 20
One Children’s Place
St. Louis, MO 63110

 

Telefono: 314-454-2811
Fax: 314-454-2818
Gratis: 800-416-9956
Dirección de Correo Electrónico (E-mail): park@wustl.edu

O usted podría completar esta forma de Evaluación Inicial y enviarla a travez de la red internet. Por favor llenela tanto como sea posible:

* requerido

Información del Paciente
Persona que envía la forma
E-mail
Nombre del paciente
Dirección o domicilio del paciente
Número telefónico del paciente
Nombre del padre
Dirección o domicilio de los padres
Número telefónico de los padres
Fecha de la visita
Fecha de Nacimiento
Sexo Hombre  Mujer
Raza Blanco  Negro  Otro 

Medico de familia o pediatra

Neurólogo o Neurocirujano
Terapista físico u ocupacional

Historia

Edad de la madre   años
Tiempo de gestación al momento de nacer    semanas
Duración del parto en horas   horas
Parto difícil  norma
Presentación cabeza  nalgas
Alumbramiento Vaginal Forceps usados si  no
Succión usada  si  no
Cesárea
Nacimiento un bebé  multiple
Peso al nacer libras    onzas
Puntaje Apgar 1 min 5 min
Clavícula Fracturada
Brazo Fracturado
Cuándo se observó por primera vez una mejoría del brazo?
Previa mielografía (CT), MRI, o rayos X?     Donde:
Cuando:

Fuerza del músculo al momento de esta remisión

 

Los padres podrían requerir asistencia del medico o terapista para llenar esta forma. (Nota: Califique la mayor fuerza observada durante la evaluación.)

1: Ninguna contracción del músculo o mínima
 

 

 

 

2: Contracción del músculo sin gravedad
3: Contracción del músculo contra gravedad
4: Contracción del músculo contra la resistencia
NG: Sin calificación debido a dificultades
 

 

Fuerza

Músculo

1 2 3 4 NG
Deltoide
Biceps
Triceps
Flexores de la muñeca
Extensores de la muñeca
Flexores de los dedos
Extensores de los dedos