Centro para el Tratamiento de la Parálisis del Plexo Braquial

Remisión del Paciente

Para remitir a un paciente al Centro para el Tratamiento de la Parálisis del Plexo Braquial, padres y medicos podrían ponerse en contacto con:

Brachial Plexus Center
St. Louis Children’s Hospital, Ste. 4S 20
One Children’s Place
St. Louis, MO 63110

Telefono: 314-454-2811
Fax: 314-454-2818
Gratis: 800-416-9956
Dirección de Correo Electrónico (E-mail): park@wustl.edu

O usted podría completar esta forma de Evaluación Inicial y enviarla a travez de la red internet. Por favor llenela tanto como sea posible:

* requerido

Información del Paciente

* Persona que envía la forma
* E-mail
* Nombre del paciente
Dirección o domicilio del paciente

Número telefónico del paciente
* Nombre del padre
Dirección o domicilio de los padres

Número telefónico de los padres
Fecha de la visita
Fecha de Nacimiento
Sexo	Hombre Mujer
Raza	Blanco Negro Otro
Medico de familia o pediatra
Neurólogo o Neurocirujano
Terapista físico u ocupacional

Historia
Edad de la madre	años
Tiempo de gestación al momento de nacer	semanas
Duración del parto en horas	horas
Parto	difícil norma
Presentación	cabeza nalgas
Alumbramiento	Vaginal	Forceps usados si no
		Succión usada si no
	Cesárea
Nacimiento	un bebé multiple
Peso al nacer	libras onzas
Puntaje Apgar	1 min 5 min
Clavícula Fracturada
Brazo Fracturado
Cuándo se observó por primera vez una mejoría del brazo?
Previa mielografía (CT), MRI, o rayos X? Donde:
Cuando:

Fuerza del músculo al momento de esta remisión
Los padres podrían requerir asistencia del medico o terapista para llenar esta forma. (Nota: Califique la mayor fuerza observada durante la evaluación.)


1:	Ninguna contracción del músculo o mínima
2:	Contracción del músculo sin gravedad
3:	Contracción del músculo contra gravedad
4:	Contracción del músculo contra la resistencia
NG:	Sin calificación debido a dificultades