Encaminhamento de Paciente

 

Para o encaminhamento de paciente para o Brachial Plexus Center, os pais e os médicos podem entrar em contacto com:

Brachial Plexus Center
St. Louis Children’s Hospital, Suite 4S 20
One Children’s Place
St. Louis, MO 63110

Telefone: 314-454-2811
Fax: 314-454-2818
Toll Free (Ligação gratuita): 800-416-9956 
E-mail:
park@wustl.edu

 

Ou você pode completar este formulário Avaliação Inicial online.


* o asterisco significa dados imprescindíveis, portanto, devem ser preenchidos

Informações sobre o Paciente
*Nome da pessoa que envia o formulário
E-mail
Nome do paciente
Endereço do paciente
*Número do telefone do paciente
Nome dos pais
Endereço dos pais
Número do telefone dos pais
Data da visita
Data de nascimento
Sexo Masculino        Feminino
Raça Branca  Preta  Outra

Médico ou pediatra principal

Neurologista ou neurocirurgião
Fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional
História
Idade da mãe   anos
Idade gestacional ao nascimento   semanas
Tempo de trabalho de parto   horas
Trabalho de parto difícil normal
Apresentação cefálica  pélvica
Parto Parto vaginal Uso de fórceps sim  não
Uso de sucção  sim não
Cesariana
Nascimento um único bebê  múltiplos bebês
Peso do bebê ao nascimento quilos    gramas
Valor do Apgar 1 minuto 5 minutos
Fratura da clavícula
Fratura do braço
Quando notou as primeiras melhoras no braço?
Tem prévio TC, MRI ou raios X?  Onde tirou:
Quando:
A resistência muscular na hora do encaminhamento

Os pais podem precisar de auxílio do médico ou do terapeuta para preencher este formulário. (Observação: Dê o melhor grau de força que foi observado durante a avaliação).

1: Nenhuma ou apenas traço de contração muscular
 

 

 

 

2: Contração muscular sem o efeito da força da gravidade
3: Contração muscular contra a força da gravidade
4: Contração muscular contra resistência
NG: Não foi medida por causa das dificuldades
 

 

Força

Músculo

1 2 3 4 NG
Deltóide
Bíceps
Tríceps
Flexor do pulso
Extensor do pulso
Flexor do dedo
Extensor do dedo