Encaminhamento de Paciente

Para o encaminhamento de paciente para o Brachial Plexus Center, os pais e os médicos podem entrar em contacto com:

Brachial Plexus Center
St. Louis Children’s Hospital, Suite 4S 20
One Children’s Place
St. Louis, MO 63110

Telefone: 314-454-2811
Fax: 314-454-2818
Toll Free (Ligação gratuita): 800-416-9956
E-mail:park@wustl.edu

Ou você pode completar este formulário Avaliação Inicial online.

* o asterisco significa dados imprescindíveis, portanto, devem ser preenchidos

Informações sobre o Paciente

*Nome da pessoa que envia o formulário
* E-mail
* Nome do paciente
Endereço do paciente

*Número do telefone do paciente
Nome dos pais
Endereço dos pais

Número do telefone dos pais
Data da visita
Data de nascimento
Sexo	Masculino Feminino
Raça	Branca Preta Outra
Médico ou pediatra principal
Neurologista ou neurocirurgião
Fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional

História
Idade da mãe	anos
Idade gestacional ao nascimento	semanas
Tempo de trabalho de parto	horas
Trabalho de parto	difícil normal
Apresentação	cefálica pélvica
Parto	Parto vaginal	Uso de fórceps sim não
		Uso de sucção sim não
	Cesariana
Nascimento	um único bebê múltiplos bebês
Peso do bebê ao nascimento	quilos gramas
Valor do Apgar	1 minuto 5 minutos
Fratura da clavícula
Fratura do braço
Quando notou as primeiras melhoras no braço?
Tem prévio TC, MRI ou raios X? Onde tirou:
Quando:

A resistência muscular na hora do encaminhamento
Os pais podem precisar de auxílio do médico ou do terapeuta para preencher este formulário. (Observação: Dê o melhor grau de força que foi observado durante a avaliação).


1:	Nenhuma ou apenas traço de contração muscular
2:	Contração muscular sem o efeito da força da gravidade
3:	Contração muscular contra a força da gravidade
4:	Contração muscular contra resistência
NG:	Não foi medida por causa das dificuldades