 |
|
|
|
|
|
__________________________________________
Considerações
Especiais
É
importante lembrar que, na grande maioria dos pacientes, a cirurgia
reparadora, embora resulte na melhora funcional do braço, não vai
restaurar a força muscular totalmente. É por causa disso e tambémdevido
ao fato de que muitos pacientes melhoram, de forma variável, sem a
cirurgia, que a seleção dos pacientes para o tratamento cirúrgico deve
ser feita cuidadosamente. O
tempo certo para a intervenção cirúrgica depende da severidade da lesão
do plexo. Por exemplo, crianças com suspeita de avulsão Num determinado paciente, a reparação cirúrgica direta do plexo braquial vai depender da localização e da extensão da lesão. A reconstrução usando enxerto de nervo pode ser feita de várias maneiras e o cirurgião deve decidir pela mais adequada, baseado na sua própria experiência. Um único problema na cirurgia do plexo braquial em
crianças é que nenhum teste neurofisiológico permite uma
identificação confiável da porção do plexo braquial que vai precisar
de resecção e reparo com enxerto de nervo. A nossa decisão se baseia no
resultado de estímulo elétrico direto do plexo, da severidade dos neuromas __________________________________ ·
A criança não pode dobrar
o cotovelo contra a força da gravidade aos 6 meses de idade. ·
A criança não pode mover o
pulso e os dedos aos 6 meses de idade. ·
Nenhuma melhora, na força
do braço, ocorre durante os primeiros 2-3 meses. A
nossa própria experiência e publicação na literatura médica sugerem
que a melhor indicação da exploração cirúrgica do plexo braquial é a
criança com incapacidade de dobrar o cotovelo contra a força da
gravidade à idade de 6 meses. Se a criança mostra alguma contração
muscular no bíceps e outros músculos à idade de 2-3 meses, nós
recomendamos fisioterapia contínua até a idade de 6 meses, quando, então,
se discute a necessidade da cirurgia. Um
grupo particular de pacientes que pode eventualmente precisar de cirurgia
é aquele que não apresenta nenhuma melhora na força do braço durante
os primeiros 2-3 meses. A completa ausência de melhora é frequentemente
devida à severidade da lesão, incluindo avulsão da raiz do nervo ou a
ruptura do plexo braquial. Estas crianças requerem uma avaliação pré-operatória
precoce para determinar se este é o caso para uma possível cirurgia
reparadora do plexo braquial mesmo antes da idade de 4 meses.
A
força muscular do braço e da mão é medida e registrada pelos médicos
e terapeutas. As mudanças na força muscular são anotadas depois da
cirurgia e nos exames subsequentes de acompanhamento. Os
raios X de tórax são tirados principalmente para examinar a
paralisia do diafragma |
|
| A MRI da espinha cervical
ou a TC mielográfica é obtida para determinar a presença de
pseudomeningocele (bolsa de líquido cerebro-espinhal) ao longo da raiz do
nervo espinhal, que pode indicar desligamento da raiz nervosa do cordão
espinhal. Nós preferimos a MRI porque ela é menos agressiva que a TC
mielográfica. |
|
|
A eletromiografia
(EMG) é um teste que se faz depois de 2 meses de idade para
determinar o estado de inervação O videotape é usado antes da
cirurgia, aos 6 meses depois da cirurgia e na visita subsequente de
acompanhamento, para documentar o a evolução clínica de cada paciente.
Uma
lesão adicional ao plexo braquial é possível, mas pode, facilmente,
ser evitada. Deve-se notar, entretanto, que uma diminuição na força
muscular pode resultar da reconstrução do plexo braquial com transplante
de nervo. A força muscular vai, provavelmente, recuperar-se com o tempo e
o risco de tais complicações é muito pequeno. Realizam-se três
procedimentos básicos operatórios:
Alguns
pacientes podem precisar somente da neurólise, mas na nossa experiência,
a grande maioria precisa de transplante de nervos e reconstrução do
plexo braquial. Isto se deve, em parte, porque nós selecionamos para a
cirurgia os pacientes que, acreditamos, têm lesão severa e, por isso,
com pouca chance para uma recuperação satisfatória sem a cirurgia.
|
|
|
||
|
A
incisão na pele é feita ao longo do pescoço, extendendo-se, às vezes,
até o ombro. Quando se precisa do procedimento de transplante de nervo,
incisões adicionais são feitas na parte posterior de uma ou duas
pernas, para poder coletar o nervo sural
|
||
|
||
|
No caso da lesão
do plexo braquial superior (paralisia de Erb), expõe-se o plexo
braquial por cima da clavícula Uma vez exposto o
plexo braquial anormal, examina-se as contrações musculares em
resposta ao estímulo elétrico direto da raiz nervosa, bem como da
outra parte do plexo braquial. O estudo do potencial de ação do
nervo Em todo caso,
nenhuma contração muscular ou uma contração mínima, durante o estímulo
elétrico a uma certa raiz nervosa, são fortes indicações para o
procedimento de transplante de nervo. Por outro lado, uma boa contração
muscular pode ser produzida pelo estímulo elétrico de apenas um
pequeno número de axônios Assim, nós levamos
em consideração a extensão de um neuroma e a resistência muscular pré-operatória
do bebê para se decidir pela necessidade do transplante do nervo. Em
geral, preferimos a resecção do neuroma combinado com o transplante de
nervo, especialmente para as lesões do tronco superior e do médio. Mas
o transplante de nervo para a lesão do tronco inferior é feito somente
quando o bebê não tem contração muscular no pulso e mão, pré-operatoriamente,
ou apresenta avulsão da raiz nervosa. Do contrário, nós somos
inclinados a fazer a neurólise do tronco inferior. Este procedimento
conservativo é baseado no fato de que o resultado funcional do
transplante nervoso do tronco inferior não é tão bom quanto o dos
troncos superior e médio.
|
||
|
||
|
A raiz do nervo espinhal, o tronco (flecha
preta) e as outras partes do plexo braquial, muito frequentemente, são
envolvidos por um tecido cicatricial non-neural |
||
|
||
| A
reconstrução do plexo braquial com o enxerto de nervo pode produzir
resultados gratificantes, particularmente em crianças com lesão do
tronco superior. Esta fotografia operatória ilustra uma das formas de
enxerto nervoso usada na cirurgia do plexo braquial. Utiliza-se inúmeras
variedades de procedimentos de transplante nervoso dependendo do local e
da extensão da lesão do plexo braquial. É importante notar que o
transplante nervoso oferece a melhor chance para a criança cuja lesão
é extensa e para quem a probabilidade de recuperação espontânea é mínima.
________________________________________ A
melhora na força muscular do deltóide _____________________________________ Resultados
publicados na literatura Descrevemos os
resultados do nosso próprio estudo na primeira série de pacientes que
foi submetida à cirurgia do plexo braquial no St. Louis Children’s
Hospital.
A nossa experiência
inicial é encorajante e nós conduzimos uma contínua análise dos
resultados da cirurgia no nosso Centro. Um outro estudo de
241 crianças que se submeteram à reparação do plexo braquial devida
à lesão ao nascimento, reportaram os seguintes resultados:
Dois
casos estudados no nosso Centro |
||
|
||
|
Este menino foi
primeiro examinado no nosso Centro em 1990, à idade de 3 semanas. Na época,
a sua ação de preensão e os movimentos dos dedos e pulso eram
relativamente fortes, mas o músculo deltóide esquerdo não tinha moção,
o bíceps tinha uma moção mínima e ele não podia supinar (ou
levantar) o braço esquerdo. A força do seu braço esquerdo melhorou
nos seis meses seguintes, mas o deltóide não mostrou nenhuma contração
e ele não podia levantar o ombro. Havia uma fraqueza leve nos músculos
do outro braço. A TC mielográfica revelou uma possível avulsão da
raiz do nervo C5 esquerdo. Por causa da
persistência da fraqueza do deltóide, esta criança foi submetida a
uma exploração do plexo braquial em 1991, à idade de 8 meses.
Confirmou-se, à cirurgia, a avulsão da raiz do nervo C5. A raiz
espinhal distal do C5 estava conectada com a raiz espinhal do C4 e a
neurólise externa foi realizada nos troncos superior e médio. Esta
fotografia foi tirada em 1995, três anos e meio depois da cirurgia,
quando o menino pode levantar o ombro esquerdo, embora a amplitude do
movimento estivesse limitada, e conseguiu, também, flexionar o seu
cotovelo contra resistência. Atualmente, as suas inabilidades físicas
são mínimas. |
||
|
||
|
Esta criança foi primeiramente
avaliada no nosso Centro em 1994, aos três meses de idade. Na época,
ela não tinha nenhuma moção dos músculos deltóide, bíceps e tríceps
do lado direito, mas ela podia mover o pulso e os dedos. Por causa da
fraqueza severa dos músculos do braço e do ombro, nós realizamos a
MRI da espinha cervical e a eletromiografia (EMG). A MRI não mostrou
evidência de avulsão da raiz do nervo, mas a EMG revelou uma lesão
extensa no plexo braquial inteiro.
|
||
|
Fotografia
operatória mostrando o procedimento de transplante de nervo nesta
menina |
||
| A | nervo
axilar |
|
| SC | nervo supraclavicular | |
| U | tronco superior | |
| 4 | raiz
espinhal do C4 |
|
| 5 | raiz
espinhal do C5 |
|
|
Por não se
observar nenhuma melhora no mês seguinte, nós exploramos,
cirurgicamente, o plexo braquial da menina em 1994, quando ela completou
4 meses de idade. À cirurgia, encontramos a ruptura da raiz do nervo
C5, uma severa lesão do tronco superior com menor lesão do tronco médio
e do inferior. Fizemos a reparação do plexo braquial superior com
enxerto de nervo entre a raiz do nervo C4 e os nervos axilar e
supraclavicular, a raiz do nervo C4 e tronco superior e a porção
proximal da raiz do C5 e do tronco superior (veja
a fotografia da operação). A
menina começou a mover o seu ombro e dobrar o seu cotovelo cerca de um
ano depois da cirurgia. Dois anos após a cirurgia, em 1996, ela pode
levantar o seu ombro mais do que 90 graus e dobrar o seu cotovelo contra
resistência. Embora a recuperação da função do braço seja
excelente, o seu braço, do lado afetado, é discretamente curto e fraco
(veja o video).
|
