مركز شلل الضفيرة العضدية
 
المعالجة باجراء جراحة الاعصاب

اعتبارات خاصة

  • يعيد الترميم الجراحي في الضفيرة العضدية (brachial plexus) كمال القوة الى الاذرع والايدي.
  • يتغير وقت الجراحة المفضل من مريض الى آخر
  • يتم ترميم الضفيرة العضدية بطرق مختلفة
  • ليس باستطاعة اي فحص للاطفال في فيزيولوجيا الاعصاب (neurophysiology) ان يحدد بوثوق الجزء في الضفيرة العضدية المعرضة للاذى الذي يتوجب استئصاله الجزئي وترميمه بالتطعيم الجراحي للانسجة العصبية (nerve graft).

من المهم ان نتذكر بان في حالة اغلبية المرضى ينتج الترميم الجراحي تحسنات في وظائف الذراع ولكنه لا يعيد القوى الكاملة الى العضلات. وبسبب هذا والاخذ بعين الاعتبار بان عدداً كبيراً من المرضى يتحسنون لدرجات مختلفة بدون جراحة، نأخذ عناية فائقة في انتقاء المرضى الذين تجرى عليهم الجراحة.

ان الوقت المفضل لاجراء الجراحة يعتمد على مدى شدة الضرر في الضفيرة العضدية. فعلى المثال، ان الاطفال الذين يعانون بتقديرنا من فصل او تمزق (avulsion) في جذور الاعصاب او فتق (rupture) في الضفيرة العضدية يتطلبون تدخلاً جراحياً استطلاعياً مبكراً. ومن جهة أخرى، ان الاطفال الذين يعانون من ضرر اقل شدة يظهرون تحسنات تحت المراقبة العيادية في المدة التي تتراوح بين الثلاثة والستة اشهر الاولى ولهذا يجب اعطائهم وقتاً قبل اتخاذ قرار حاجاتهم للجراحة.

يعتمد الترميم الجراحي المباشر في الضفيرة العضدية في حالة مريض معين على موقع الضرر في الاعصاب ودرجة شدته. يجرى اعادة الترميم باستعمال التطعيم الجراحي للانسجة العصبية (nerve graft) في طرق مختلفة وعلى الجراحين ان يتخذوا قرارتهم بناءً على خبرتهم الشخصية.

ومن احدى المعضلات الفريدة في اجراء جراحة الضفيرة العضدية هي انه ليس باستطاعة اي فحص للاطفال في فيزيولوجيا الاعصاب ان يحدد بوثوق الجزء في الضفيرة العضدية المعرضة للاذى الذي يتوجب استئصاله الجزئي وترميمه بالتطعيم الجراحي للانسجة العصبية. نبني قرارنا على نتائج التنبيه الكهربائي المباشر للضفيرة العضدية وشدة وجود الورم او الندب العصبي (neuromas) الملاحظ في الجراحة الاستطلاعية ودرجة ضعف عضلات الاطفال قبل الجراحة.

دلالات توحي باجراء جراحة الاعصاب الترميمية في الضفيرة العضدية

  • ليس باستطاعة الطفل ان يثني مرفقه بعكس قوة الجاذبية عندما يبلغ عمر الستة اشهر
  • ليس باستطاعة الطفل ان يحرك معصمه او اصابعه عندما يبلغ عمر الستة اشهر
  • لا يوجد تحسن في قوى الذراع في مدة الشهرين او الثلاثة الاولى

تشير اختباراتنا الشخصية والابحاث الطبية المدونة بان اهم دلالة للتدخل الجراحي في الضفيرة العضدية هي عدم قدرة الطفل على ثني معصمه بعكس قوة الجاذبية عندما يبلغ عمر الستة اشهر. اذا اظهر الطفل توتراً عضلياً في عضلة ذات الرأسين وعضلات أخرى عندما يبلغ من العمر شهرين او ثلاثة اشهر، فننصح بالمعالجة الفيزيائية المتواصلة حتى عمر الستة اشهر. تناقش الجراحة عند بلوغ عمر الستة اشهر.

احدى المجموعات الخاصة التي قد تحتاج للجراحة في المستقبل هي المجموعة التي لا تظهر اي تحسن في قوى الذراع في الشهرين او الثلاثة الاولى. ان عدم التحسن على الاطلاق يشير الى اذىً شديداً بما فيه الفصل او التمزق في جذور الاعصاب والفتق في الضفيرة العضدية. تتطلب هذه المجموعة من الاطفال تقييماً مبكراً قبل الجراحة للتأكد من نوعية حالتهم واجراء الترميم الجراحي في الضفيرة العضدية قبل عمر الاربعة اشهر.

تقييمات ما قبل الجراحة

  • تقييم مدى قوى العضلات
  • أخذ صورة اشعة سينية للصدر
  • أخذ صورة لمنطقة العمود الفقري العنقية بمرسمة الرنين المغنطيسي (MRI) وصورة للحبل الشوكي بواسطة الرسم الطبقي على الكمبيوتر (CT myelography).
  • قياس النشاطات الكهربائية في العضلات (Electromyography).
  • التسجيل بالفيديو

يجرى قياس القوى العضلية في الاذرع والايدي وتدوين النتائج من قبل الاطباء والاختصاصيين. تدون التغييرات في القوى العضلية بعد الجراحة وعند زيارات المراجعة.

تأخذ صورة الاشعة السينية في الصدر لتفحص اذا ما كان يوجد ضعف حركي في الحجاب الحاجز(diaphragm) او اذى في الاعصاب التي تمتد اليه.

تأخذ صورة منطقة العمود الفقري العنقية بمرسمة الرنين المغنطيسي وصورة الحبل الشوكي بواسطة الرسم الطبقي على الكمبيوتر من اجل تحديد وجود جيوب سائل المخ والحبل الشوكي (pseudomeningocele) عبر امتداد جذور الاعصاب الفقرية وهذا يشير الى فصل في جذور الاعصاب من الحبل الشوكي. نفضل التصوير بالرنين المغنطيسي لانه اقل اجتياحاً بالجسم على التصوير الطبقي للحبل الشوكي على الكمبيوتر.

صورة بالرنين المغنطيسي تظهر وجود جيوب سائل المخ والحبل الشوكي

يجرى قياس النشاطات الكهربائية في العضلات عندما يبلغ الطفل الشهرين من العمر من اجل تحديد حالة تزويد العضلات بالالياف العصبية. يوفر الفحص معلومات عن توزيع وشدة الاذى في الضفيرة العضدية وما يرافقها من الفصل او التمزق في جذور الاعصاب. وتستعمل هذه المعلومات ايضاً لمراجعات ما بعد الجراحة. ولكن احد الخصائص اللامرغوبة لهذا الفحص هي انه يصدر نتائج نوعية وليست كمية عن مدى تزويد الياف الاعصاب.

يستعمل تسجيل الفيديو قبل الجراحة، ستة اشهر بعد الجراحة وعند الزيارات المتابعة من اجل خلق وثائق عن مجرى تقدم كل مريض.

تعقيدات محتملة

  • أذى في اعصاب الحجاب الحاجز
  • أذى في الرئة في الاوعية الدموية الرئيسية
  • تلوث الجرح
  • أذى اضافي للضفيرة العضدية

ان الاذى لعصب الحجاب الحاجز وهو مجاور للجزع الاعلى في الضفيرة العضدية قد يسبب ضعفاً حركياً او شللاً في الحجاب الحاجز. ان وصل الاعصاب يساعد على ازالة الضعف الحركي في المستقبل.

يسبب الاذى فى الرئة الاسترواح الصدري (pneumothorax). قد يسبب ايضاً ضرراً لشريان ووريد ما تحت الترقوة (subclavian).

قد يحدث تلوث حول جرح العنق وجروح الارجل.

ان الاذى الاضافي للضفيرة العضدية هو محتمل ولكن يمكن تجنبه بسهولة. من المهم الملاحظة بانه قد يحدث هبوط فى القوى العضلية بعد جراحة ترميم الضفيرة العضدية وتطعيم الانسجة العصبية. ويحدث هذا لانه يتم قطع احدى جذور الاعصاب العافية ووصلها للجزء الآخر من الضفيرة العضدية باستعمال تطعيم الانسجة العصبية. تعود قوى العضلات في اغلب الاحيان مع الوقت واحتمالية هذه التعقيدات بسيطة جداً.

اجراء الجراحة

تقسم الجراحة الى ثلاثة اقسام رئيسية:

  1. قطع وازالة الاقسام المعرضة للاذى الشديد في الضفيرة العضدية
  2. ترميم الضفيرة العضدية بتطعيم الانسجة العصبية
  3. ازالة الانسجة المتورمة من حول الاعصاب المعرضة للاذى (neurolysis).

قد يحتاج بعض المرضى لازالة الانسجة المتورمة فقط ولكن بناءً على تجربتنا تحتاج الاغلبية الساحقة لتطعيم الانسجة العصبية وترميم الضفيرة العضدية. وهذا لاننا نتم انتقاء المرضى الذين يعانون برأينا من اذى شديداً وعندهم احتمالية بسيطة للتعافي المقبول من غير الجراحة.

 

صورة أخذت خلال الجراحة وهي تبين وضع المريض خلال الجراحة والجرح الذى يعمل من اجل القيام بالجراحة

يعمل جرح في الجلد على امتداد العنق وفي بعض الاحيان حتى الكتف. عندما توجد حاجة لتطعيم الانسجة العصبية فعندها تعمل جروح اضافية في الجهة الخلفية لاحدى الارجل من اجل تحصيل الاعصاب من ربلة او بطة الساق لتطعيم الاعصاب.
 

صورة أخذت خلال الجراحة وتبين الضفيرة العضدية والورم العصبي

في حالة الاذى للضفيرة العضدية العليا وهذا ما يسمى بشلل أرب (Erb's Palsy)، تكشف الضفيرة العضدية التي تقع فوق الترقوة. في حالة الاذى الكامل للضفيرة العضدية، تكشف الضفيرة العضدية بكليتها بما فوق وتحت الترقوة. تتواجد بدون استثناء تقريباً التورمات العصبية وتورمات اخرى حول الضفيرة العضدية ويتواجد ايضاً الفصل او التمزق في جذور الاعصاب وربما التفتق في جذع الضفيرة العضدية.

عندما يتم كشف الجزء الغير الطبيعي في الضفيرة العضدية، يفحص توتر العضلات بدرس ردات فعل التنبيه الكهربائي المباشر من جذور الاعصاب ويفحص ايضاً الجزء اللآخر للضفيرة العضدية. ان قياس كمون العمل في الاعصاب (nerve action potential) في حالة الاطفال هو غير معقولاً لان حقل الجراحة عندهم صغير ولان هذا النمط الدراسي لم يثبت بعد للتطبيق على الضفيرة العضدية عند الاطفال.

باية حالة، ان عدم وجود التقلص في العضلات او وجوده الخفيف عند التبيه الكهربائي لجذرعصب معين هو دليل قوي لحاجة تطعيم انسجة الاعصاب. من جهة أخرى، يمكن انتاج تقلصاً عضلياً جيداً بالتنبيه الكهربائي اذا كان يوجد عدداً صغيراً من المحاور العصبية (axons) العافية وهذه لا تكفي لاستعادة العافية في الوظائف من دون تطعيم انسجة الاعصاب.

وهكذا فنحن نأخذ بعين الاعتبار درجة التورم العصبي والقوى العضلية عند الطفل قبل الجراحة عند تقرير اذا ما كان توجد حاجة لتطعيم انسجة الاعصاب. بشكل عام، نحن نفضل قطع التورم العصبي مع تطعيم انسجة الاعصاب خاصة اذا كان الاذى يتعلق بالمنطقة الوسطى والمنطقة العليا من الجذع. يعمل تطعيم انسجة الاعصاب في حالة اذى الجذع السفلي عندما لا تكون بحوزة الطفل أية قدرة على الانقباض العضلي في معصمه ويده قبل الجراحة وفي حالة الفصل او التمزق في جذور الاعصاب. في الحالات الاخرى، نزيل الانسجة المتورمة في اسفل الجذع. ان اسلوبنا الحذر في هذه الحالة الاخيرة هو مبني على حقيقة النتائج الوظيفية لجراحة التطعيم في الجذع السفلي وهي ليست موازية بحسناتها لنتائج جراحة وسط الجذع ومنطقته العليا.

 

صورة أخذت عند جراحة ازالة الانسجة المتورمة

ان جذر العصب والجذع (السهم الاسود في الصورة) واجزاء اخرى في الضفيرة العضدية تكون محاطة بانسجة تورم (السهم الازرق في الصورة) لاعصبية (nonneural). ويتم ازالة هذه من اجل اطلاق الضفيرة العضدية. عندما لا يكون التورم العصبي هائلاً ويمتاز الطفل ببعض القوى العضلية وتنقبض عضلاته بقوة عند التنبيه الكهربائي، فعندها نكتفي بازالة التورم العصبي فقط. بالاضافي الى ذلك، يشكل ازالة التورم العصبي جزئاً من جراحة تطعيم انسجة الاعصاب. هذا لانه يجب ازالة التورم قبل تطعيم الاعصاب.
 

صورة أخذت عند تطعيم انسجة الاعصاب في اعلى الجذع

قد يؤدي ترميم الضفيرة العضدية بتطعيم انسجة الاعصاب الى نتائج سارة خاصة عند الاطفال التي تعاني من اذى في منطقة الجذع العليا. تبين الصورة الجراحية فى الاعلى نوع من تطعيم انسجة الاعصاب في جراحة الضفيرة العضدية. نستعمل طرقاً عديدة لتطعيم انسجة الاعصاب وتختلف الطرق حسب موقع ودرجة اذى الضفيرة العضدية. من المهم الملاحظة ان تطعيم انسجة الاعصاب يوفر افضل امكانية للاطفال الذين يعانون من اذى شديداً حيث احتمالية الاستعفاء التلقائي هي بسيطة جداً.

توقيت التحسنات الوظيفية

يمكن بدأ استبيان تحسنات في قوى العضلة الدالية (deltoid) وعضلة ذات الرأسين (biceps) بعد حوالي ستة اشهر من الجراحة ولكن تظهر بعض الاطفال تحسناً قبل ذلك. تزيد قوى العضلات تدريجياً في الثمانية عشر اشهر المقبلة. تظهر تحسنات في الجزء الامامي للذراع وعضلات اليد بعد حوالي ثمانية اشهر ويستمر التحسن لمدة ثلاث او اربع سنوات.

ألنتيجة

نتائج مدونة في كتب الابحاث الطبية

تصف دراستنا نتائج جراحة الضفيرة العضدية على مجموعة الاطفال الاولى في مستشفى سانت لويس للاطفال.

  • تراوحت الاعمار عند الجراحة بين ثلاثة وخمسة وثلاثين شهراً.
  • يتعلق الاذى الاكثر شيوعاً بالفقرات العنقية رقم خمسة وستة (C5 and C6) (في تسعة وخمسين بالمئة من الحالات)
  • اذا اضيفت الفقرة العنقية رقم سبعة (C7) فتصبح نسبة موقع الاذى في المنطقة العليا للضفيرة العضدية اربعة وسبعين بالمئة من الحالات. وبطريقة مماثلة، يتعلق فصل او تمزق جذور الاعصاب في فقرات رقم خمسة وستة وسبعة (C5-7).
  • لقد اجرينا على المرضاء ازالة الانسجة المتورمة ووصل الاعصاب (neurotization) ببعضها وتطعيم انسجة الاعصاب. لقد اجريت هذه الجراحات اما بمفردها او كمجموعة ثنائية او ثلاثية.
  • لقد تم متابعة جميع المرضى لمدة تتراوح بين سبعة وخمسة واربعين شهراً.
  • لقد حقق خمسة وسبعون بالمئة من الذين اجريت عليهم الجراحة وتمت متابعتهم قوىً بعكس الجاذبية في العضلة ذات الرأسين والعضلة الثلاثية الروؤس. ان نتائج الجراحة في العضلة ذات الرأسين والعضلة الثلاثية الروؤس لهذه المجموعة من الاطفال كانت افضل من نتائج العضلة الدالية.
  • وكانت نتائج ازالة التورم والتطعيم لانسجة الاعصاب افضل بكثير من نتائج وصل الاعصاب.

نحن نتشجع كثيراً باختنباراتنا الاولى ونعمل على اجراء تحليلات نتائج الجراحة في مركزنا بطريقة متواصلة ودائمة.

ولقد اظهرت دراسة اخرى على مجموعة من الاطفال عددها مئتين وواحد واربعين طفلاً اجريت عليهم جراحة ترميم الضفيرة العضدية لاذى حادثاً عند الولادة النتائج التالية:

  • اذا تعلق الاذى بالفقرات العنقية رقم خمسة وستة (C5-6) فيصبح ممكناً في احدى وثمانين بالمئة من هذه الحالات رفع الكتف لتشكيل زاوية تفوق التسعين درجة.
  • في حالة الاذى المتعلق في الفقرات العنقية رقم خمسة وستة وسبعة (C5-6-7)، يصبح بامكان ستة وسبعون بالمئة ان يرفعوا اكتافهم لتشكيل زاوية تفوق التسعين درجة.
  • في حالة الاذى الكامل للضفيرة العضدية، فيصبح ممكناً في ستة وستين بالمئة من الحالات رفع الكتف لتشكيل زاوية تفوق التسعين درجة ويحصل ثلاثون بالمئة تحسناً مفيداً في وظائف اليد.

نتائج دراستين على طفل وطفلة في مركزنا

لقد اجرينا تقييم حالة هذا الولد للمرة الاولى في مركزنا في عام 1990 عندما كان عمره ثلاثة اسابيع. كانت قدرته على القبض بيده في ذلك الوقت وحركات اصابعه ومعصمه قوية نسبياً ولكن لم تتواجد اية حركة في العضلة الدالية على اليسار. وكان له قدرة على التحرك البسيط في عضلة ذات الرأسين ولم يكن باستطاعته تدوير ساعده الايسر لكي تواجه راحة يده الاتجاه الاعلى او الامامي (supinate). ولقد تحسنت قوة ذراعه الايسر في الاشهر الستة التالية ولكن لم تظهر العضلة الدالية اية قدرة على التوتر او الانقباض ولم يكن قادراً على رفع كتفه. وتواجد ايضاً ضعف في عضلات الذراع الاخرى. أظهر تصوير الحبل الشوكي بواسطة الرسم الطبقي على الكمبيوتر احتمالية تمزق في جذر العصب الى يسار الفقرة العنقية رقم خمسة (C5).

اجريت جراحة الضفيرة العضدية على هذا الطفل في عام 1991 عندما كان عمره ثمانية اشهر بسبب استمرار الضعف في العضلة الدالية. بينت الجراحة حقيقة التمزق في الفقرة العنقية رقم خمسة. ووصلنا الجذر العصبي المتعلق بالفقرة العنقية رقم خمسة والبعيد عن الوسط بالجذر العصبي المتعلق بالفقرة العنقية رقم اربعة واجرينا قطع التورم العصبي في المنطقتين العليا والوسطى من الجذع. أخذت هذه الصورة في عام 1995 بعد ثلاث ونصف سنوات من الجراحة. وكان باستطاعته في ذلك الوقت ان يرفع كتفه في الجهة اليسرى ولكن نطاق حركته كان محدوداً. كان بامكانه ان يثني مرفقه حتى لو واجه مقاومة. لا يعاني الآن الا من عجز جسدي خفيف.

 

أنقر على الصورة لكي تبدأ الفلم

لقد اجرينا تقييم حالة هذه الطفلة في مركزنا في عام 1994 عندما بلغت ثلاثة اشهر من العمر. لم تظهر اية قدرة على الحركة في العضلة الدالية والعضلة ذات الرأسين والعضلة الثلاثية الروؤس ولكن كان بامكانها ان تحرك معصمها واصابعها. وقمنا بتصوير المنطقة العنقية للعمود الفقري بمرسمة الرنين المغنطيسي واجرينا قياس النشاطات الكهربائية في العضلات وهذا بسبب الضعف الشديد في عضلات ذراعيها وكتفيها. لم تظهر صورة الرنين المغنطيسي اي تمزق في جذور الاعصاب ولكن بينت مرسمة النشاطات الكهربائية في العضلات أذى هائلاً في الضفيرة العضدية.
 
العصب الابطي A

صورة اخذت عند الجراحة تظهر تطعييم انسجة الاعصاب في حالة هذه الطفلة.

عصب ما فوق الترقوة SC
الجذع الاعلى للضفيرة العضدية U
جذر العصب في الفقرة العنقية رقم اربعة 4
جذر العصب في الفقرة العنقية رقم خمسة 5
وبما اننا لم نلاحظ اية تحسنات في الشهر التالي، فقررنا ان نجري جراحة الضفيرة العضدية على الطفلة في عام 1994 عندما بلغت من العمر اربعة اشهر. ووجدنا خلال الجراحة تمزقاً عصبياً حول الفقرة العنقية رقم خمسة واذى شديداً فى اعلى الجذع واذى اقل شدة في المنطقتين الوسطى والسفلى. واجرينا ترميم المنطقة العليا في الضفيرة العضدية بتطعيم الانسجة بين جذر العصب حول الفقرة العنقية رقم اربعة وجذور اعصاب الابط وما فوق الترقوة وايضاً بين الفقرة العنقية رقم اربعة واعلى الجذع وبين جذر عصب الفقرة رقم خمسة الحازية واعلى الجذع (لاحظ صورة الجراحة في الاعلى).

بدأت الطفلة تحريك كتفها وثني مرفقها بعد حوالي سنة من الجراحة. وعند تتمة السنتين بعد الجراحة اصبح بامكانها في عام 1996 ان ترفع كتفها لتشكل زاوية تفوق التسعين درجة وثني مرفقها حتى لو واجهت مقاومة. على الرغم من الاستعفاء الهائل في وظائف الذراع، لا تزال ذراعها على الجهة المعرضة للاذى ضعيفة واقصر مما يجب لدرجة خفيفة.